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Use this form to provide us with as much or as little detail as you wish. At a minimum, provide us with your name and telephone number and tell us how you'd like us to work with you on the remaining information using the options at the base of the form.

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Personal Information of the deceased. / Información personal del fallecido.

First Name/El Primer Nombre

Middle Name/El Segundo NombreUse a dash (-) if none.

Maiden Name/El Apellido de SolteraUse a dash (-) if none.

Last Name/El Apellido

Sex/ El Sexo

Male/MasculinoFemale/HembraUnknown/El Desconocido

Street

City

State/Province

ZIP/Postcode

Date of Death/Fecha de muerte

Date of Birth/Fecha de nacimiento

Social Security Number/Número de seguro social

Place of Death (Include Name of Hospital)Lugar de muerte (incluya el nombre del hospital)

Place of Birth/Lugar de nacimiento

If not born in the United States, how long have you resided here?Si no nació en los Estados Unidos, ¿cuánto tiempo ha residido aquí?

Father's Name/Nombre del Padre

Mother's Name/Nombre de la madre

Mother's Maiden Name/Nombre de soltera de la madre

Marital Status/Estado civil

Spouse's Name (Include Maiden name if applicable.) Nombre del cónyuge (incluya el apellido de soltera si corresponde).

Date and Place of MarriageFecha y lugar de casamiento

Additional Family Members/Miembros adicionales de la familiaPlease use the area above to enter the names of siblings, children and grandchildren./Utilice el área de arriba para ingresar los nombres de hermanos, hijos y nietos.

Specify Race and Ethnic Origin Specify Tribe and Ethnic Origin

Asian/Asian Pacific/Pacific Islander (Specify Country) :

Specify Race and Ethnic Origin Specify Tribe and Ethnic Origin

Black/African American

Black/African (Specify Country)

Specify Race and Ethnic Origin Specify Tribe and Ethnic Origin

Hispanic/Latino (Specify Country/Especificar país)

Native American/Alaska Native (Specify Tribe)

Specify Race and Ethnic Origin Specify Tribe and Ethnic Origin

White/Caucasian

Refuse to Give

Unknown

Hispanic in Origin/Hispano de origen

Yes/SiNo

If yes, specify below:/En caso afirmativo, especifique a continuación:

Label

Education/Work History-Historial educativo/laboral

Specify Highest Level of Education Completed/Especifique el nivel más alto de educación completado

Grade-SchoolHigh School-No DiplomaHigh School Graduate or GEDSome College-No DiplomaAssociate-DegreeBachelor-DegreeMasters-DegreeDoctorate

Usual Occupation (You can not use Retired.)Ocupación Habitual (No puede utilizar Jubilado.)

Kind of Business/Industry (Company Name)Tipo de negocio/industria (nombre de la empresa)

Military Record

Did you serve in the military?/¿Serviste en el ejército?

Yes/SiNo

Branch of Service/Rama de Servicio

Date Entered Service/Fecha de ingreso al servicio

Date Discharged/Fecha de alta

Serial Number/Número de serie

Rank at Discharge/Rango al momento del alta

Discharge on file at

Do you have a copy of your discharge papers?

Yes/SiNo

¿Tiene una copia de sus documentos de alta?

Wars Fought In/Guerras libradas en

NAME of Person in Charge of Final Arrangements and their Relationship to the deceased (The Informant's information needed and will appear on the Death Certificate.)INFORMANT NOMBRE de la persona a cargo de los arreglos finales y su relación con el fallecido (La información del informante es necesaria y aparecerá en el Certificado de defunción).

Specify Relationship of Informant to Decease/Especificar la relación del informante con el fallecimiento

Wife/EsposaHusband/EsposoDaughter/HijaSon/HijoRelative/RelativoFriend/Amigo

Person in Charge of Final Arrangements (Informant's) Address/ Persona a cargo de los arreglos finales (Informante) DirecciónPersona a cargo de los arreglos finales (Informante) Dirección

Person in Charge of Final Arrangements Contact number and email/Persona a cargo de los arreglos finales Número de contacto y correo electrónico

Funeral Service Request/Solicitud de servicio funerario

Place of Service/Lugar de servicio

Place of Service Contact person (Include Phone number and email.)/Lugar de servicio Persona de contacto (incluya número de teléfono y correo electrónico).

Place of Visitation/Lugar de visita

Religious Denomination/Denominación religiosa

Place of Worship/Lugar de adoración

Lodge/Union/Assoc. Membership/Logia/Unión/Asociación. Afiliación